Кардиогенный шок, неотложная помощь, алгоритмы лечения, симптомы, причины
Шок

Кардиогенный шок: неотложная помощь, симптомы, алгоритмы лечения при остром инфаркте миокарда

Кардиогенный шок, наиболее частое и грозное осложнение крупноочагового острого инфаркта миокарда (ОИМ). Неотложное тяжелое шоковое состояние развивается внезапно и в девяти из десяти случаев (!) приводит к летальному исходу. Жизнь и смерть больного находится в руках особенностей самой болезни - патологии сердца, и в руках врача, оказывающего первую неотложную помощь.

Хорошо, когда за жизнь пациента борется целая реанимационная бригада врачей, имеющая все необходимые лекарства, аппаратуру и приспособления для возвращения человека к жизни, однако даже при наличии всего возможного,… шансы на спасение все равно невелики.

Кардиогенный шок: причины возникновения

Кардиогенный шок, проявляясь острой артериальной гипотензией, иногда достигающей своей крайней степени, является сложным, часто неуправляемым состоянием, развивающимся в результате «синдрома малого сердечного выброса» (острая недостаточность сократительной функции миокарда).

Наиболее непредсказуемым периодом времени в плане возникновения осложнений острого распространенного инфаркта миокарда являются первые часы заболевания, ведь именно тогда в любой момент инфаркт миокарда может обернуться кардиогенным шоком, который обычно протекает в сопровождении следующих клинических симптомов:

  1. Расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики;
  2. Кислотно-щелочного дисбаланса;
  3. Сдвига водно-электролитного состояния организма;
  4. Изменения нейрогуморальных и нервно-рефлекторных механизмов регуляции;
  5. Нарушения клеточного метаболизма.

Помимо самого кардиогенного шока, возникающего при инфаркте миокарда, существуют другие причины развития шокового состояния:

  • Первичные нарушения насосной функции левого желудочка (повреждения клапанного аппарата различного происхождения, кардиомиопатия, миокардит);
  • Нарушения наполнения полостей сердца, что происходит при тампонаде сердца, миксоме или внутрисердечных тромбах, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
  • Аритмия любой этиологии.

Формы кардиогенного шока

Классификация кардиогенного шока основывается на выделении степеней тяжести (I, II, III – в зависимости от клиники, частоты сердечных сокращений (ЧСС), уровня артериального давления (АД), диуреза, длительности шока) и видов гипотензивного синдрома, которые можно представить так:

  1. Рефлекторный шок (синдром гипотензии-брадикардии), который развивается на фоне сильных болевых ощущений, некоторые специалисты собственно шоком не считают, поскольку он легко купируется эффективными методами, а в основе падения артериального давления лежат рефлекторные влияния пораженного участка миокарда;
  2. Аритмический шок, при котором артериальная гипотензия обусловлена малым сердечным выбросом и связана с бради- или тахиаритмией. Аритмический шок представлен двумя формами: преобладающей тахисистолической и особенно неблагоприятной — брадисистолической, возникающей на фоне антриовентрикулярной блокады (АВ) в раннем периоде ИМ;
  3. Истинный кардиогенный шок, дающий летальность около 100%, так как механизмы его развития приводят к необратимым изменениям, несовместимым с жизнью;
  4. Ареактивный шок по патогенезу является аналогом истинного кардиогенного шока, но несколько отличается большей выраженностью патогенетических факторов, а, следовательно, и особой тяжестью течения;
  5. Шок из-за разрыва миокарда, который сопровождается рефлекторным падением АД, тампонадой сердца (кровь изливается в полость перикарда и создает препятствия сердечным сокращениям), перегрузкой левых отделов сердца и падением сократительной функции сердечной мышцы.

Кардиогенный шок: клинические критерии, симптомы

Таким образом, можно выделить общепринятые клинические критерии шока при инфаркте миокарда и представить их в следующем виде:

  • Снижение систолического артериального давления ниже допустимого уровня 80 мм рт. ст. (для страдающих артериальной гипертензией – ниже 90 мм рт. ст.);
  • Диурез менее 20мл/ч (олигурия);
  • Бледность кожных покровов;
  • Потеря сознания.

Однако о тяжести состояния пациента, у которого развился кардиогенный шок, можно судить скорее по длительности шока и реакции больного на введение прессорных аминов, чем по уровню артериальной гипотензии.

Если длительность шокового состояния превышает 5-6 часов, не купируется лекарственными препаратами, а сам шок сочетается с аритмиями и отеком легких, такой шок называют ареактивным.

Кардиогенный шок: патогенез возникновения

Ведущая роль в патогенезе кардиогенного шока принадлежит снижению сократительной способности сердечной мышцы и рефлекторным влияниям из зоны поражения. Последовательность изменений в левом отделе можно представить следующим образом:

  1. Уменьшенный систолический выброс включает каскад приспособительных и компенсаторных механизмов;
  2. Усиленная продукция катехоламинов приводит к генерализованному сужению сосудов, особенно, артериальных;
  3. Генерализованный спазм артериол, в свою очередь, вызывает повышение общего периферического сопротивления и способствует централизации кровотока;
  4. Централизация кровотока создает условия для увеличения объема циркулирующей крови в малом круге кровообращения и дает дополнительную нагрузку на левый желудочек, вызывая его поражение;
  5. Повышенное конечное диастолическое давление в левом желудочке приводит к развитию левожелудочковой сердечной недостаточности.

Бассейн микроциркуляции при кардиогенном шоке также подвергается значительным изменениям, обусловленным артериоло-венозным шунтированием:

  • Капиллярное русло обедняется;
  • Развивается метаболический ацидоз;
  • Наблюдаются выраженные дистрофические, некробиотические и некротические изменения в тканях и органах (некрозы в печени и почках);
  • Повышается проницаемость капилляров, за счет чего происходит массивный выход плазмы из кровяного русла (плазморрагия), объем которой в циркулирующей крови, естественно, падает;
  • Плазморрагии приводят к повышению гематокрита (соотношение между плазмой и красной кровью) и уменьшению притока крови к сердечным полостям;
  • Кровенаполнение коронарных артерий снижается.

Происходящие в зоне микроциркуляции события неизбежно приводят к формированию новых участков ишемии с развитием в них дистрофических и некротических процессов.

Кардиогенный шок, как правило, отличается стремительным течением и быстро захватывает весь организм. За счет расстройств эритроцитарного и тромбоцитарного гомеостаза начинается микрополисвертывание крови в других органах:

  1. В почках с развитием анурии и острой почечной недостаточности — в итоге;
  2. В легких с формированием синдрома дыхательных расстройств (отек легких);
  3. В головном мозге с отеком его и развитием мозговой комы.

В результате этих обстоятельств начинает расходоваться фибрин, который идет на образование микротромбов, формирующих ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) и приводящих к возникновению кровотечений (чаще в желудочно-кишечном тракте).

Таким образом, совокупность патогенетических механизмов приводит состояние кардиогенного шока к необратимым последствиям.

Симптомы: диагностика кардиогенного шока

Учитывая тяжесть состояния больного, времени на детальное обследование у врача особенно нет, поэтому первичная (в большинстве случаев догоспитальная) диагностика опирается целиком на объективные данные:


  • Цвет кожных покровов (бледная, мраморная, цианоз);
  • Температура тела (понижена, липкий холодный пот);
  • Дыхание (частое, поверхностное, затрудненное – диспноэ, на фоне падения АД нарастают застойные явления с развитием отека легких);
  • Пульс (частый, малого наполнения, тахикардия, при снижении АД становится нитевидным, а потом перестает прощупываться, может развиваться тахи- или брадиаритмия);
  • Артериальное давление (систолическое – резко снижено, часто не превышает 60 мм рт. ст., а иногда и вовсе не определяется, пульсовое, если получается измерить диастолическое, оказывается ниже 20 мм рт. ст.);
  • Тоны сердца (глухие, иной раз улавливается III тон или мелодия протодиастолического ритма галопа);
  • ЭКГ (чаще картина ИМ);
  • Функция почек (диурез снижен или возникает анурия);
  • Болезненные ощущения в области сердца (могут быть достаточно интенсивными, больные громко стонут, беспокойны).

Естественно, для каждого вида кардиогенного шока присущи свои признаки, здесь приведены лишь общие и самые распространенные.

Диагностические исследования (коагулограмма, насыщение крови кислородом, электролиты, ЭКГ, УЗИ и др.), которые необходимы для правильной тактики ведения больного, проводятся уже в стационарных условиях, если бригада скорой помощи успевает его туда доставить, поскольку смерть по дороге в больницу не такая уж редкая вещь в подобных случаях.

Кардиогенный шок: неотложная помощь, алгоритм оказания, лечение

Прежде чем приступить к оказанию неотложной помощи при кардиогенном шоке, любой человек (не обязательно врач) должен хоть как-то ориентироваться в симптомах кардиогенного шока, не перепутав угрожающее жизни состояние с состоянием алкогольного опьянения, например, ведь инфаркт миокарда и последующий за ним шок может случиться в любом месте.

Иной раз приходится видеть на остановках или на газонах лежащих людей, которые, возможно, нуждаются в самой скорой помощи реаниматологов. Некоторые проходят мимо, но многие останавливаются и пытаются оказать первую помощь.

Конечно, при наличии признаков клинической смерти, важно немедленно начать реанимационные мероприятия (непрямой массаж сердца, искусственное дыхание).

Однако, к сожалению, немногие владеют техникой, да и теряются зачастую, поэтому в подобных случаях самой лучшей доврачебной помощью будет телефонный звонок по номеру «103», где очень важно правильно описать диспетчеру состояние больного, опираясь на признаки, которые могут быть характерны для тяжелого сердечного приступа любой этиологии:

  1. Крайне бледный цвет лица с сероватым оттенком или цианозом;
  2. Холодный липкий пот покрывает кожу;
  3. Снижение температуры тела (гипотермия);
  4. Реакция на окружающие события отсутствует;
  5. Резкое падение артериального давления (если есть возможность его измерения до приезда бригады скорой помощи).

Итак, еще раз остановимся и заострим внимание на том, что для прохожего человека, не являющегося медицинским работником с набором необходимых реанимационных препаратов и средств. Оказавшимся свидетелем несчастного случая без травм, когда пострадавший человек просто схватившись за сердце (грудь) сел или упал, ему не хватает воздуха для дыхания, ему очень дурно, он бледен, чтобы оказать первую посильную неотложную помощь, нужно сделать:

  1. Позвонить по номеру «103» или «030» и вызвать скорую помощь.

  2. Находится рядом с пострадавшим до приезда бригады медицинской помощи.

До госпитальная помощь при кардиогенном шоке

Алгоритм действий зависит от формы и симптомов кардиогенного шока, реанимационные мероприятия, как правило, начинают немедленно, прямо в реанимобиле:

  • Под углом 15 градусов приподнимают ноги больного;
  • Дают кислород;
  • Если больной находится в бессознательном состоянии, интубируют трахею;
  • При отсутствии противопоказаний (набухание шейных вен, отек легких) осуществляют инфузионную терапию раствором реополиглюкина. Кроме того, вводят преднизолон, антикоагулянты и тромболитики;
  • Дя поддержания артериального давления хотя бы на самом минимальном уровне (не ниже 60/40 мм рт. ст.) производят введение вазопрессоров;
  • При нарушении ритма – купирование приступа в зависимости от ситуации: тахиаритмия – электроимпульсной терапией, брадиаритмия — ускоряющей кардиостимуляцией;
  • В случае фибрилляции желудочков — дефибрилляция;
  • При асистолии (прекращение сердечной деятельности) — непрямой массаж сердца.

Лечение кардиогенного шока

Лечение кардиогенного шока должно носить не только патогенетический, но и симптоматический характер:

  1. При отеке легких назначается нитроглицерин, диуретики, адекватное обезболивание, введение спирта для предотвращения образования пенистой жидкости в легких;
  2. Выраженный болевой синдром купируют промедолом, морфином, фентанилом с дроперидолом.

Срочная госпитализация осуществляется под постоянным наблюдением в блок интенсивной терапии, минуя приемный покой! Разумеется, если удалось стабилизировать состояние больного (систолическое давление 90-100 мм рт. ст.).

Каковы прогнозы и шансы на жизнь у больного?

На фоне даже непродолжительного во времени кардиогенного шока могут стремительно развиваться другие осложнения в виде нарушений ритма (тахи- и брадиаритмии), тромбозов крупных артериальных сосудов, инфарктов легких, селезенки, некрозов кожных покровов, геморрагий.

В зависимости от того, как идет снижение артериального давление, насколько выражены признаки периферических нарушений, какая реакция организма больного на лечебные мероприятия принято различать кардиогенный шок средней тяжести и тяжелый, который в классификации обозначен как ареактивный. Легкая степень для такого серьезного заболевания, в общем-то, как-то не предусмотрена.

Однако даже в случае шока средней степени тяжести, особенно обольщаться не приходится. Некоторый позитивный ответ организма на лечебные воздействия и обнадеживающее нарастание артериального давления до 80-90 мм рт. ст. может быстро смениться обратной картиной: на фоне нарастающих периферических проявлений АД начинает падать вновь.

Больные с тяжелой формой кардиогенного шока практически лишены всяких шансов на выживаемость, так как они абсолютно не реагируют на лечебные мероприятия, поэтому подавляющее большинство (около 70%) погибает в первые сутки болезни (обычно в течение 4-6 часов от момента возникновения шока). Отдельные больные могут продержаться 2-3 дня, а потом наступает смерть.

Лишь 10 больным из 100 удается преодолеть это состояние и выжить. Но победить по-настоящему эту страшную болезнь суждено лишь единицам, поскольку часть возвратившихся из «мира иного» вскоре погибает от сердечной недостаточности.

Видео по теме

Как происходит кардиогенный шок?

Здесь представлена профессиональная медицинская анимация кардиогенного шока, то что происходит внутри сердца!

Острый инфаркт миокарда: кардиогенный шок, лекция первая и вторая

Источник публикации: сайт http://sosudinfo.ru/serdce/kardiogennyj-shok/


Добавить комментарий

Нажмите здесь, чтобы оставить комментарий